ביטוח בריאות: מהות, מטרה וסוגי ביטוח בריאות בפדרציה הרוסית

2024 מְחַבֵּר: Howard Calhoun | [email protected]. שונה לאחרונה: 2023-12-17 10:27

המצב הדמוגרפי, שינוי סדרי העדיפויות הממשלתיים בתחום ההוצאות התקציביות הובילו להגדלת תפקידם של מקורות פרטיים למימון בריאות. בכל המדינות שבהן הביטוח הרפואי מתפתח באופן אינטנסיבי, מופיעים מוצרים בודדים להגנה על חייהם ובריאותם של הלקוחות. רוסיה אינה יוצאת דופן. שקול את הסוגים העיקריים של ביטוח בריאות בפדרציה הרוסית.

Essence

יש צורך להבחין בין המונחים "רפואת ביטוח" ו"ביטוח בריאות". במקרה הראשון מדובר על שיטת המימון של תחום הבריאות ובשני על סוג הפעילות. הבה נבחן ביתר פירוט את אופי וסוגי ביטוח הבריאות.

מונח זה מתייחס לסוג של הגנה חברתית על האוכלוסייה בתחום הבריאות. מטרתו, במקרה של מקרה ביטוח, לספק לאזרחיםאפשרות לקבל טיפול רפואי על חשבון הכסף המצטבר ולממן הליכי מניעה. סוגי ביטוחי בריאות הם הגנה חובה ורצונית על האוכלוסייה.

מהות התהליך הזה היא העברת סיכונים הקשורים לאובדן בריאות (זמני או קבוע) ופיצוי על העלויות הכרוכות בשיקום שלו. העסקה עם המבטח מתגבשת בחוזה. המטרה היא הסיכון בקבלת הוצאות שהוצאו בקשר עם פניית המבוטח למוסד רפואי לקבלת טיפול רפואי. גובה התרומה מחושב בהתאם להסתברות למקרה ביטוחי, מצבו הבריאותי של הלקוח, גילו וגורמים נוספים. הנושאים הם: אזרחים, מבוטחים, ארגון רפואי.

עקרונות התפקוד של רפואת הביטוח קבועים ברמת החקיקה:

• השתתפות רוסים בתוכניות ביטוח רפואי חובה (CHI);
• נפח ותנאי מתן סיוע לאוכלוסייה במסגרת ביטוח רפואי חובה;
• מספר השירותים הניתנים בחינם;
• השתתפות אזרחי הרפובליקה של מולדובה בביטוח התנדבותי (VHI), המכסה שירותים מעבר לתוכנית CHI;
• שילוב של VHI ו-CHI.

הצד המשפטי של הנושא

זכויות האזרחים בתחום הבריאות מעוגנות באמנות. 41 לחוקת הפדרציה הרוסית והחוק "על ביטוח רפואי בפדרציה הרוסית". תקנות אלו קובעות כי לכל האזרחים יש זכות לטיפול רפואי. במוסדות ממלכתיים ועירוניים היא ניתנת ללא תשלום, כלומר על חשבון התקציב,דמי ביטוח והכנסות אחרות. תושבים ולא תושבים המתגוררים בשטח הפדרציה הרוסית כפופים ל-CHI. כלומר, שירותי בריאות צריכים לספק את הצורך של אנשים לשמור על רמת הבריאות, ללא קשר ליכולות החומריות שלהם.

ביטוח בריאות: סוגים, הבדלים

בשטח הפדרציה הרוסית, אתה יכול להוציא פוליסה של ביטוח רפואי חובה, וולונטרי ובינלאומי. כל שלושת הסוגים נבדלים בעלות, באיכות ובכמות השירותים הניתנים. מדיניות ה-CHI היא חובה עבור כל האנשים המתגוררים בשטח הפדרציה הרוסית. בלי זה, רק טיפול רפואי חירום ניתן בחינם. אם המבטח מעוניין לקבל את היקף השירותים בכמות גדולה יותר או באיכות טובה יותר, אזי הוא רוכש פוליסת VHI. תיירים הנוסעים מחוץ לשטח הפדרציה הרוסית נדרשים לעשות ביטוח בינלאומי.

CMI

סיכון נכות מתייחס לסיכונים שאינם בשליטת הפרט אך גורמים לעלויות משמעותיות. הם נוגעים לא רק לאזרחים בודדים, אלא לחברה כולה. הוא מעוניין לשמור על בריאותם של כל החברים.

ביטוח בריאות חובה הוא סוג של ביטוח סוציאלי. זה מבטיח הגנה במקרה של מחלה לכל האנשים באופן שווה. ביטוח בריאות חובה הוא סוג של הגנה על רכוש המעניק לכל האזרחים, ללא הבדל מין, גיל ומעמד חברתי, הזדמנויות שוות לקבל טיפול רפואי. זה מיושם באמצעות מערכת של קרנות (פדרלי,טריטוריאלי) וארגונים מיוחדים. האחרונים מבצעים את פעולות MHI על בסיס לא מסחרי. מבטחים הם מתווכים בין קרנות ומוסדות המספקים שירותים לאזרחים. הארגון והבקרה על המערכת כולה מתבצעת באמצעות קרנות - מוסדות ללא מטרות רווח הפועלים בהתאם לחקיקה של הפדרציה הרוסית.

CHI ממומן מדמי ביטוח (ניכוי מס יחיד בסך 3.6%), תשלומים מהתקציב. במערכת זו, מעסיקים פועלים כמבטחים, שחייבים לערוך חוזים לטובת עובדים, יזמים בודדים וגופים ממשלתיים בכל הרמות.

מדיניות CMI

מסמך זה מאשר את זכותו של אזרח בפדרציה הרוסית לקבל טיפול רפואי חינם במסגרת התוכנית. הוא מכיל מידע על בעל הפוליסה, מספר החוזה עם חברת הביטוח, סימון על הצמדות למרפאה ספציפית.

ניתן להנפיק פוליסה בכל חברת ביטוח הנכללת בפנקס CHI. הוא פועל בכל שטחה של הפדרציה הרוסית. במקרה של שינוי בשם המלא, מקום המגורים, נתוני המסמכים או אי דיוקים כלשהם, יש להנפיק מחדש את הפוליסה תוך חודש. עליך ליידע את חברת הביטוח בכתב על אובדן הפוליסה, ולאחר מכן להמשיך בהליך ההחלפה.

תוכניות שירות

הנפח והתנאים לקבלת סיוע מובטח קבועים במסמך מיוחד. התכנית הבסיסית פותחה על ידי משרד הבריאות ומאושרת על ידי הממשלה. עליהתוכניות טריטוריאליות מפותחות על הבסיס. הם מציינים את סוגי ביטוחי הבריאות העיקריים, כמות ואיכות השירותים הניתנים, מבנה התעריפים, דרכי תשלום עבור הסיוע. הזכויות של מבוטחים לקבל CHI זהות בכל שטח הפדרציה הרוסית.

התוכנית הבסיסית מספקת טיפול רפואי סניטרי ראשוני, מונע, מיוחד לאנשים עם המחלות הבאות:

• מידבק, טפילי (למעט מחלות מין, שחפת ואיידס);
• סרטן, עור, מחלות של המערכת האנדוקרינית;
• תת-תזונה, עבודה של מערכת העצבים, מערכת גניטורינארית;
• מחלות של מערכת הדם;
• מחלות עיניים, אוזניים ונשימה;
• injuries;
• מחלות של מערכת השרירים והשלד;
• אנומליות מולדות במבוגרים;
• פגיעה במערכת החיסון;
• חריגות כרומוזומליות;
• הריון, לידה והפלה.

תוכנית טריטוריאלית כוללת:

• רשימת מחלות וסוגי סיוע הניתנים לאזרחים על חשבון תקציבים וכספים מקופת הביטוח הרפואי החובה הטריטוריאלית;
• ההליך למתן טיפול רפואי לקטגוריות מסוימות של האוכלוסייה;
• רשימות של תרופות ומוצרים רפואיים חיוניים, שבלעדיהם אי אפשר לספק טיפול רפואי;
• רשימת התרופות הניתנות במרשם חינם או בהנחה של 50%;
• רשימת הארגונים המשתתפיםביישום התוכנית.

ארגונים רפואיים המשתתפים בתוכנית הטריטוריאלית יכולים לספק שירותים בתשלום:

1. בתנאים שונים מאלה שסופקו על ידי התוכנית, לרבות לבקשת הלקוח:

• הקמת עמדת תצפית רפואית פרטנית לטיפול באשפוז;
• שימוש בתרופות לא חיוניות.

2. מתן שירותים בעילום שם.

3. תושבי חוץ, אנשים חסרי אזרחות שאין להם מדיניות CHI.

4. כאשר המבוטח פונה באופן עצמאי, למעט מקרי חירום, סיוע מיוחד.

שירותים בתשלום ניתנים מעבר לנפחים המובטחים של CHI. החוזה קובע את סוגי והיקפי הטיפול הרפואי, הניתן ללא תשלום. סירוב לכריתת חוזה לא אמור להוות סיבה להפחתת האיכות או הכמות של השירותים הניתנים במסגרת תוכנית המדינה.

ביטוח בריאות מרצון

כדי לקבל שירותים רפואיים מעבר למינימום שנקבע, עליך להנפיק מדיניות VHI. נערך הסכם בין הלקוח לחברת הביטוח, לפיו בתמורה לפרמיה המשולמת, המבטחת מתחייבת לממן את עלויות הטיפול במחלה או פציעה טראומטית.

בהתאם לצורת התשלומים, נבדלים הסוגים הבאים של ביטוח רפואי מרצון: ראשוני ונוסף. במקרה הראשון, אנו מדברים על תשלום עבור עלויות הטיפול (כלומר, כסף בידי המבטחאל תקבל). כמו כן, הביטוח מעניק תשלום של הליכים שאינם כלולים ב-CHI (טיפול ניסיוני, שירותי שיניים ותותבות, טיפול בסרטן וכדומה), ועלויות עקיפות (הפסד השתכרות עקב נכות, חופשת הורות וכו').

VHI ניתן לבצע בנפרד או ביחד. האפשרות השנייה פופולרית יותר בכל העולם. במקרה זה, המבוטח הוא המיזם (המעסיק), והמבוטח הוא עובדיו. בהתאם להסכם, אזרחים יכולים לקבל סיוע רפואי בנסיבות מסוימות. סוגים אלה של ביטוח בריאות בפדרציה הרוסית פועלים על בסיס התנדבותי. כלומר, הפוליסה נרכשת לבקשת הלקוח, ולא בכדי.

תשלומים

תעריפים עבור VHI מחושבים על סמך נתונים סטטיסטיים רפואיים, מדדים דמוגרפיים בסיסיים (תוחלת חיים, תמותה), תחלואה ושיעורי אשפוז. התשלום תלוי בתקופת ההתקשרות. עבור פוליסה שנתית, התעריפים מחושבים לפי השתייכות המבוטח לקבוצת גיל מסוימת. התשלומים מתבצעים מתרומות שוטפות. התעריפים בחוזים ארוכי טווח לוקחים בחשבון לא רק גיל, אלא גם גורמים דמוגרפיים, סטטיסטיקת תחלואה במהלך תקופת החוזה. תרומות מממנות תשלומים שוטפים ויוצרות רזרבות לתשלומים עתידיים.

תעריפים

ביטוח בריאות, המטרה, סוגיו היושנחשבו קודם לכן, מכוונים להגן על האינטרסים הרכושיים של אנשים במקרה של נכות. אבל VHI כפוף לאנשים שמאפייני הבריאות האישיים שלהם שונים מהמאפיינים הממוצעים והסבירות להתפרצות המחלה גבוהה יותר.

תעריפי התעריפים עבור פוליסות כאלה שונות מאוד. הם מותאמים לקבוצות הבאות בהתאם לתוצאות הבדיקה הרפואית:

• קבוצה 1 - אנשים בריאים למעשה שאין להם תורשה עמוסה. יש ילדים, הצטננות, דלקת התוספתן, בקע; ללא הרגלים רעים; לא עובד בתעשיות מסוכנות.
• קבוצה 2 - אנשים עם סיכון מוגבר לפתח מחלה, המחמירה על ידי תורשה עם סוכרת, מחלות לב וכלי דם, כליות ואבני מרה, מחלות נפש. יש היסטוריה של טראומה קרניו-מוחית; יש הרגלים רעים; עבודה עם תנאי ייצור מזיקים.
• קבוצה 3 - אנשים בעלי כושר גופני עם מחלות כרוניות; שימוש לרעה במשקאות אלכוהוליים, נטילת תרופות הרגעה; סובל מנוירוזה, יתר לחץ דם, מחלת עורקים כליליים ללא אנגינה פקטוריס.

תעריפי התעריפים נבדלים על ידי כל האינדיקטורים הללו ומחושבים בנפרד לכל כיוון.

הפרות של זכויות

כל סוגי ביטוחי הבריאות הנחשבים פועלים על פי אותם עקרונות. אם אחת מהעובדות הללו תתגלה, זכויות האזרחים לקבל טיפול רפואי איכותי נחשבות להפרה:

• לא חוקיאיסוף על ידי הצוות הרפואי של כספים למתן סיוע בסכומים שנקבעו על ידי תוכנית המדינה;
• גבייה לא חוקית של כספים לקופה של מוסדות רפואיים לצורך מתן סיוע, הנפקת הפניות, מרשמים לתרופות;
• רכישת תרופות ומוצרים רפואיים מהרשימה שאושרה על ידי תוכניות על חשבון מטופלים;
• אי ציות לתנאי הטיפול הרפואי;
• סירוב לספק סיוע במסגרת ביטוח רפואי חובה.

מידע מפורט על סוגי ביטוחי הבריאות הזמינים באזור מסוים ניתן לקבל מהחברה, הקרן הטריטוריאלית CHI, ועדת הבריאות.

תרגול בינלאומי

נגישות לשירותי בריאות היא נושא מרכזי בכל מדינה. סוגי ביטוח בריאות מועדפים תלויים במידה רבה במסורות היסטוריות. בארה ב, כל סוגי ביטוחי הבריאות ממומנים על ידי תרומות מרצון. לרוב המדינות אין תוכנית מימון ציבורית. עבורם, VHI הוא הכרחי מוחלט. קשישים ועניים משתתפים בתוכניות המדינה. אבל עבור כל המועסקים, המעסיקים משלמים עבור מדיניות VMI. בבריטניה יש שירות בריאות לאומי. מדיניות VHI מתוכננת בצורה כזו שלקוחות יכולים לשלם עבור טיפול כירורגי לא מתוכנן או לשפר את איכות השירותים הרפואיים. בחלק מהמדינות מפתחים בשוק המשני סוגי ביטוח בריאות לאזרחים, שמטרתם תשלומים נוספים שאינם מכוסים בפוליסה רגילה. תוכניות באירופהתמיכת המדינה. אבל מקור המימון המשמעותי ביותר הוא פוליסות ביטוח חובה.