ביטוח בריאות - מה זה? קופת חולים

2024 מְחַבֵּר: Howard Calhoun | [email protected]. שונה לאחרונה: 2023-12-17 10:27

מתן טיפול רפואי איכותי הוא חלק חשוב ובלתי נפרד ממערכת ההגנה החברתית של האזרחים. בכל מקום שבו אזרח נמצא, יהיה מצבו הכלכלי אשר יהיה, הוא יכול לקבל טיפול רפואי הגון במקרה של מצב בלתי צפוי.

פיתוח תעשיית ביטוחי הבריאות

שוק הביטוח הוא חלק בלתי נפרד מהמערכת הכלכלית, ופיתוח קשרי שוק מחייב גיבוש שוק הביטוח המקומי בהתאם לדרישות ותקנים בינלאומיים. הגנה סוציאלית על אזרחים אינה יכולה להיות חלקית או סלקטיבית, לכן ההגשה הקבועה שלה מחייבת את הרשויות למלא את כל מרכיביה.

ביטוח בריאות מרצון אינו יוצא מן הכלל. כי כיום, עבור כל אזרח, זו הדרך היחידה לקבל טיפול רפואי הולם ברמה מספקת. התפתחות ענף ביטוחי הבריאות מוגבלת כיום ממספר סיבותכאשר העיקריים שבהם הם ירידה במימון המדינה לבריאות, בסיס חומרי מיושן, מחסור בתרופות, מדדים להתפתחות הדמוגרפית במדינה ורמת התחלואה של האזרחים ועוד רבים אחרים. כיום קיימות מחלוקות ובעיות רבות בתחום ביטוחי הבריאות הדורשות לימוד נוסף.

הצדקת ביטוח

רמת התמיכה הפיננסית לטיפול רפואי ברוסיה אינה מספקת לחלוטין, מה שמשפיע על חיי האזרחים ועל איכות הטיפול. השכר הנמוך של הרופאים והערבויות החוקתיות המוכרזות לסיוע רפואי חינם, למרבה הצער, אינם מעודדים את מתן השירותים הרפואיים הנדרשים. לכן, כיום תעשיית הרפואה מבוססת על אספקה עצמית, המתבטאת בתרומות צדקה ותשלומים בלתי צפויים על פי חוק. כך, חלקן של ההוצאה הציבורית במבנה סך ההוצאה על רפואה ברוסיה עומד על כ-56% בלבד, בעוד שבמדינות החברות באיחוד האירופי הוא עומד על כ-76%. חלק ניכר מהמימון ברוסיה (כ-40%) מגיע מדמי כיס של האוכלוסייה, והשאר (כ-4%) מגיע מביטוח רפואי מרצון וסיוע לצדקה.

ביטוח בריאות הוא ענף של ביטוח אישי. זה מתבצע ב-2 צורות עיקריות: התנדבותית וחובה. על פי הכללים, לביטוח מרצון יש את הסוגים הבאים: ביטוח רפואי (ביטוח בריאות רציף), ביטוח הוצאות רפואיות וביטוחבְּרִיאוּת. חוק ביטוח הבריאות מוסדר בקפדנות.

בהינתן שהגדלת המימון הציבורי של תעשיית הבריאות היא בעייתית עקב המצב הכלכלי הקשה במדינה, יש צורך למצוא דרכים אחרות למשוך כסף לענף זה. בהיעדר טופס חובה, ביטוח בריאות מרצון יכול לפתור מספר לא מבוטל של בעיות.

ניתוח שוק הביטוח

ביטוח בריאות הוא אוריינטציה חברתית, ולכן הביקוש לביטוח מסוג זה בקרב האוכלוסייה הולך וגדל מדי שנה. רמת התשלומים במסגרת הסכמי VHI עלתה, שאחד הגורמים לה הוא הגידול השנתי במספר מקרי הביטוח המסודרים.

ניתוח של שוק הביטוח נותן סיבה לטעון ש-VHI אינו רווחי עבור רוב מובילי הביטוח. הספציפיות של הביטוח כסוג של פעילות עסקית קשורה בכך שככל שיש לחברת ביטוח יותר הכנסות מסוג מסוים של ביטוח, כך גדלה הסבירות לגידול מקביל בתשלומי הביטוח, שכן התחייבויות הביטוח גדלות באופן יחסי עם ההכנסה.

בשנת 2013 חלה עלייה בתשלומי הביטוח נטו עבור ביטוח בריאות רציף ב-34.2% בהשוואה ל-2011. גם דמי ביטוח הבריאות נטו בגין מחלה נוטים לעלות, כמעט מוכפלים. אבל באופן כללי, יש עודף בדמי ביטוח על פני תשלומים, שזה רגע חיובי בפעילות חברות הביטוח.חברות.

בין הסיבות לחוסר הרווחיות של הענף הוא הגידול במספר הלקוחות הפונים לטיפול רפואי עקב ההידרדרות באיכות הבריאות, הזדקנות האוכלוסייה, קפדנות הלקוחות, חוסר השלמות של החיתום שירותים, שימוש בתעריפים בלתי סבירים מבחינה כלכלית, ארגון לקוי של העבודה על יישוב הפסדים, אוריינטציה נמוכה של לקוחות של מוסדות רפואיים - מניעה ציבוריים, עלויות מנופחות של עשיית עסקים, לרבות עמלות של מתווכי ביטוח - מוכרי שירותי VHI.

ביטוח מרצון

עד היום נוצר ברוסיה מבנה מסוים בתחום הביטוח הרפואי מרצון. המבנה של שוק ה-VHI המקומי כולל רשויות פיקוח על ביטוח ממלכתיות, איגודי ביטוח שאינם ממלכתיים, חברות ביטוח, מתווך ביטוח, מוסדות רפואיים, שירותי סיוע וצרכנים.

לפי תוצאות מחקר, התנגדות משמעותית לפיתוח ביטוח בריאות מרצון היא היעדר תמריצי מס, מכיוון שחברות, המהוות 41% מתשלומי הביטוח, משלמות אותן לאחר מס מהרווח הנקי שלהן. מצב זה, הקשור להיעדר הטבות מס, מאט באופן משמעותי את תהליך ההטלה של מגזר שירותי הרפואה.

כאשר מייחסים את העלויות של ביטוח רפואי מרצון להוצאות ההנהלה וההפקה הכללית, הוצאות דו-תכליתיות,עלויות הכרוכות במתן שירותים, כמו גם לאחר פתרון הבעיות הכרוכות בקביעת הסכום המספרי של עלויות אלו לתקופת המס המדווחת, ניתן להגביר את איכות השירותים הרפואיים, מה שייתן תנופה טובה ל-de -הצללה בתחום השירותים הרפואיים והגדלת ההכנסות לתקציבים מקומיים ומדינתיים.

ביטוח כמרכיב של הגנה חברתית של אזרחים

הנוהג בעריכת ביטוח בריאות מאפשר לנו להסיק שאין תמריצים כלכליים לנושאים: למבטחים - שיפור בריאותם; למוסד רפואי - מתן השירותים הרפואיים הנדרשים. לכן, יש צורך ליישם מנגנון להמרצת נושאים על ידי הכנסת תוכנית ביטוח בריאות. היא תעודד מבוטחים לשפר ולהגדיל את המאפיינים האיכותיים של בריאותם, למנוע את הידרדרותה, ולא ליצור את הסיכון הדרוש למצבם הגופני.

ביטוח בריאות הוא מרכיב במערכת ההגנה הסוציאלית של האזרחים, המעניק פיצוי על הוצאות החולים עבור טיפול רפואי. בתורו, ביטוח בריאות מרצון הוא תוספת לחובה ומבטיח תשלום עבור שירותים רפואיים. הסוגיות השנויות במחלוקת נוגעות לבעיות של הגברת הנטל על קופת השכר, ניהול קופות חולים, שכפול פונקציות ביטוח וכו'.

ביטוח ב-CIS

הוא עסק בבעיות של ביטוח בריאות כמרכיב של הגנה סוציאליתמגוון רחב של מדענים זרים ורוסים כאחד - כלכלנים ואנשי מקצוע. התפתחויות משמעותיות בכיוון זה תרמו לפיתוח היסודות התיאורטיים של ההגנה החברתית על האזרחים, בפרט לפיתוח המנגנון הרעיוני והכנסת אמצעים מעשיים.

עם זאת, הנושא של מתן טיפול רפואי לאזרחי המדינה שלנו שיצאו למדינות חבר העמים, ואזרחי כל אחת ממדינות חבר העמים שהגיעו לרוסיה לפרק זמן מסוים, נותר ללא פתרון. תנאים כלכליים קשים, האופייניים לכלכלת טרנספורמציה, מעודדים את האוכלוסייה לנסוע לחו ל לעתים קרובות למדי, במיוחד למדינות חבר העמים. קשרי כלכלה, ידידות ומשפחה קרובים הם גם גורם בנסיעות.

יחד עם זאת, גורמי סיכון לבריאות האדם קיימים תמיד, ללא קשר אם הטיול מתבצע בחבילת תיירות (כאשר הביטוח הוא חובה) או בעצמך. הצורך בטיפול רפואי לאזרחים שאין ברשותם מסמך כמו פוליסת ביטוח בריאות מוביל לבעיה כלכלית גרידא. כלומר, כיצד ישולם טיפול רפואי לאזרחים זרים? ברוסיה, למשל, קיים ביטוח בריאות חובה, לפיו טיפול רפואי ניתן ללא תשלום רק לאזרחי רוסיה. מצב זה קיים גם בבלארוס. לפיכך, נוצרת בעיה בהגנה הוודאית על אזרחי רוסיה במדינות חבר העמים, אשר טרם מצאה את פתרונה לא בתיאוריה ולא בפועל.

ביטוח לאנשים שעוזביםמדינות שכנות

ביטוח בריאות מרצון בפדרציה הרוסית ממשיך להתפתח, מה שמעיד על כך שהאזרחים מודעים לצורך להגן על בריאותם. מדי שנה, מספר לא מבוטל של אזרחים נוסע לחו"ל לתקופה מקבילה. מספר התיירים הנוסעים לחו"ל גדל מדי שנה.

במהלך טיולים קיימת אפשרות שאזרחים רוסים עלולים למצוא את עצמם במצב קשה (מחלה, פציעה וכו'). כדי לפתור את הבעיות הללו יש צורך בידע מסוים, למשל היכן ניתן להשיג פוליסת ביטוח בריאות, מה יהיו העלויות החומריות. עם זאת, ככלל, אנשים שנוסעים לחו ל לבקר קרובי משפחה או חברים אינם מצפים שהם יחלו וכי יסופקו להם הכספים הדרושים לטיפול (כאן יש אינרציה מסוימת של חשיבה בעת טיפול רפואי בברית המועצות היה בחינם).

לפעמים טיפול רפואי יכול להיות חירום (עבור עקיצות קרציות, מחלות ויראליות, פציעות וכו'). ניתוח המצב נותן בסיס לטענה כי מתן טיפול רפואי לאזרחים רוסים במדינות אחרות מתבצע תמורת תשלום מתאים. בתורו, לזרים ברוסיה הייתה הזדמנות לקבל טיפול רפואי ללא תשלום. על מנת להבטיח הגנה סוציאלית של אזרחים במקרה של אובדן בריאות בחו ל, מוצע ליישם פרויקט פיילוט (עם תמיכה חקיקתית מתאימה): הקדמה על בסיס חוזי של חובהביטוח רפואי דרך הלשכה לביטוח רפואי בין מדינות חבר העמים ורוסיה.

כרטיס נסיעות לחו"ל

אם אתה חוצה את הגבול ברכב שלך, המכס עשוי לבדוק את פוליסת ביטוח הבריאות שלך. אם אתם נוסעים במטוס, רכבת או אוטובוס, יש לכלול את פרמיית הביטוח במחיר הכרטיס. הכרטיס הרפואי החובה המוצע לנסיעות לחו ל יאפשר לכסות את כל עלויות הטיפול (אשפוז, אשפוז, חוץ), רכישת תרופות, קבלת שירותים רפואיים, הובלה באמבולנס, ובמקרה מוות, החזרת גופת הנפטר אליו. מולדת.

כרטיס רפואי חובה לנסיעה לחו"ל יהיה תקף לכל מדינה המשתתפת בפרויקט זה. ניתן להנפיק פוליסת ביטוח בריאות זו לתקופה של 90 יום. על הכרטיס לנסיעה לחו"ל להיות בעל טופס אחיד מאושר בבירור, שיסוכם עם כל משתתפי הפרויקט. חוזה ביטוח בריאות אינו יכול להוות ערובה של 100% לכיסוי עלויות הטיפול הרפואי של נוסע בחו"ל. אירועי ביטוח אינם כוללים:

• טיפול במחלות נפש;
• טיפול במחלות, פציעות כתוצאה מפעולות לא חוקיות;
• פציעות שנגרמו בהשפעת סמים או אלכוהול;
• ניתוח פלסטי, למעט בעת הצורך עקב טראומה;
• שירותי שיניים, אלא אם כןכאב שיניים חריף אנושי;
• טיפול במחלות הקשורות לאיידס ו-STD;
• טיפול קרובי משפחה וחברים קרובים של המבוטח אצלו הוא מבקר;
• פצועים ניסיונות התאבדות;
• ביצוע הפלה, למעט כאשר זה מאיים על חייה של האישה;
• ביצוע אבחון לבקשת המבוטח;
• טיפול בבתי הבראה ועוד.

לשכת הביטוח הרפואי

לשכת הביטוח הרפואי (MSB) היא האיגוד היחיד של ארגוני הביטוח במדינה. ארגון זה עשוי להיות מורכב ממספר מסוים של שותפים וחברים מלאים המספקים ביטוח בריאות לנוסעים לחו"ל. כלומר, חברות היא התנאי העיקרי לאפשרות לבצע ביטוח מסוג זה. לחברי לשכה זו הזכות לנכות פרמיות לקופת חולים במסגרת חוזי ביטוח בריאות "כרטיס רפואי חובה לנסיעות לחו"ל. הלשכה, בתורה, תדאג להסדר בזמן ואיכותי של אירועי ביטוח במסגרת חוזים אלו. כל חברי SME יוכלו לבצע תשלומים בזמן לקופת החולים אם יהיה צורך לטפל בחולה בחו"ל, לספק שירותים רפואיים ולהחזיר אדם למולדתם במקרה של מוות. הלשכה לביטוח בריאות תפעל כארגון ללא מטרות רווח.

הטיוטה המוצעת "כרטיס בריאות חובה לנוסע" מספקת:

1) הקמת הלשכה הלאומית לביטוח בריאות, להכולל את כל המבטחים המספקים ביטוח בריאות חובה לנוסעים בחו ל;

2) ביטוח בריאות חובה לאנשים שחוצים את הגבול של המדינה שלהם כדי לבקר במדינות חבר העמים לתקופה מסוימת (עד 90 יום);

3) קיומה של מסגרת חקיקה מתאימה בנושא ביטוח רפואי של אזרחים, המסדירה את פעילותם של מבטחים בתחום זה.

קופות ביטוח בריאות רוסיות

הקרן לביטוח רפואי חובה נוצרה כדי לממן את העלויות של אזרחים רוסים עבור שירותי בריאות. ביטוח בריאות חובה הוא חלק בלתי נפרד מהביטוח הלאומי הממלכתי.

יעדים עיקריים של הקרן:

• ניטור השימוש הרציונלי בכספים;
• תשלום עבור תוכניות ממוקדות.

ההכנסה של הקרן היא התרומות הבאות:

• ביטוח בריאות מתקציב המדינה;
• תרומות לארגונים;
• שימוש בכספים חינמיים זמנית של הקרן.

המשימות העיקריות של קרן CHI הפדרלית כוללות:

• מימון רפואה;
• צבירת משאבים פיננסיים;
• במגזר הבריאות - יישום תוכניות פדרליות.

המערכת הטריטוריאלית של ביטוח רפואי חובה מספקת מימון ישיר של מוסדות רפואיים. שיעור דמי הביטוח הוא 3.6% מהשכר המחושב. דמי ביטוח לקופת חולים חובה כלולים בעלות הפריים. תשלום לרופאקרנות חברתיות ופנסיה נקראות מס חברתי מאוחד.

גורמי מפתח

בהתבסס על האמור לעיל, ניתן לקבוע את הגורמים העיקריים שבתנאים הנוכחיים של תפקוד שוק הביטוח משפיעים על ביטוחי הבריאות:

• אי-יציבות כלכלית במדינה, שמאלצת את האוכלוסייה להוציא כספית רק על הצרכים הבסיסיים.
• חקיקה לא מושלמת (למשל, זה בא לידי ביטוי בהיעדר תמריצי מס).
• הגדלת המכירות והעלות של תרופות.
• הגדלת האחריות החברתית של עסקי הביטוח (הגדלת חלקם של הביטוחים הקולקטיביים של עובדים במסגרת תוכניות VMI, מה שלא מאפשר למעסיקים להימנע מהחזר הוצאות רפואיות).
• מונופוליזציה גדולה יותר של שוק השירותים הרפואיים מאלצת מוסדות רפואיים להגדיל את העלות וכמות השירותים הניתנים.
• תרבות ביטוח נמוכה של אזרחים.

לסיכום, ניתן לציין שהסיכויים לפיתוח ביטוח רפואי, כולל סוגים וולונטאריים, מנחמים. חלקה של VHI בשוק שירותי הביטוח נוטה לגדול, מבטחים המספקים שירותי VHI הופכים תחרותיים יותר, העניין של האוכלוסייה בביטוח מסוג זה גובר וכדומה.